內視鏡預約

要求大腸鏡檢查或胃鏡檢查

請選擇檢查項目並確認是否符合申請條件,填寫簡短問診表,再輸入希望日期與聯絡方式。最後請一併送出全部內容。本表單僅適用於已決定申請胃鏡或大腸鏡檢查的18歲以上(含18歲)患者。僅送出申請不代表預約已確認。診所審核申請內容後,會先寄送電子郵件與您聯絡。您與診所透過電子郵件或電話就日期與時間達成一致後,預約才會確認。一般門診、尚未決定檢查項目或希望諮詢胃鏡與大腸鏡兩項檢查的患者,無須預約,請於診療時間內直接到院。

首選檢查 必填
胃鏡檢查要求

在簡短的問卷調查後,從診所時間表中選擇三個首選的日期和時間組合。

大腸鏡檢查前需親自就診

初診與複診患者均須遵守。請最遲於檢查前一天由本人到院領取腸道準備藥物;此次事前到院無須另行預約。診所會先確認事前到院情況,再確認檢查預約。

本人到院情況 必填
如果任一希望檢查日期為次日,只能選擇確認已領取腸道清潔劑的選項。
要求內視鏡檢查的原因 必填
如果您只想進行醫療諮詢或尚未決定進行內視鏡檢查,請前往診所,無需使用此表格。

這些簡短問診用於協助診所確認您的預約申請,不能代替面診,也不會自動判斷您能否接受檢查。請勿根據本表自行更改或停用藥物。

目前正在治療的疾病或既往病史 必填
目前使用的藥物 必填
藥物、食物等過敏情況 必填
是否曾接受胃鏡或大腸鏡檢查 必填
鎮靜諮詢 可選
醫師會確認您的健康狀況、用藥及檢查內容後,判斷是否使用鎮靜藥物。使用鎮靜藥物並不一定代表會完全睡著。
初診或複診 必填
語言支援和保險 可選
這些字段是可選的。翻譯後的網頁不保證護理期間的翻譯。診所將在預約前確認可用的支援。
在線內視鏡檢查請求適用於 18 歲或以上的患者

18 歲以下的患者不能提交此表格。請在就診前致電診所。

希望的檢查日期與時間 第1希望為必填

請選擇第1希望日期和時間。第2、第3希望為選填;若填寫,請同時選擇日期和時間,且組合不要重複。只提交一個希望日期,並不保證能安排檢查或您希望的時段。診所審查申請後,會先發送郵件與您聯繫。您與診所透過電子郵件或電話就日期和時間達成一致後,預約才會確認。

胃鏡檢查 週一/週二/週三/週五: 10:00, 10:40, 11:40, 16:00, 16:20, 16:40, 17:00, 17:30 / 週六: 09:50, 10:20, 10:50

大腸鏡檢查 週一/週二/週三/週五:11:00、12:00、15:00 / 週六:09:00

第1選擇 必填
第2選擇 可選
第3選擇 可選
選擇日期時及提交前,會根據診療日、國定假日和檢查安排確認可申請時段。可選擇某個時段,並不表示該時段的預約已被保留。實際日期和時間請與診所協調。
預約申請與簡短問診一起送出

寄給診所的通知郵件包含您的預約申請及全部問診回答。寄給您的自動受理郵件不包含問診回答,也不代表預約已確認。診所審核申請內容後,會先寄送電子郵件與您聯絡。您與診所透過電子郵件或電話就日期與時間達成一致後,預約才會確認。如需確認醫療相關事項,診所會致電聯絡您。